Iperidrosi

Terapia Causale
Nei soli casi di iperidrosi secondaria, ha lo scopo ultimo di risolvere la condizione patologica di base.

Obesità: Calo ponderale
Interruzione terapie farmacologiche
Malattie endocrine (ipertiroidismo): terapia specifica
Carcinoma prostatico: gli antiestrogeni consentono di ottenere generalmente dei risultati buoni in pazienti trattati con terapia ormonale
Menopausa: terapia sostitutiva

Terapia Sintomatica
Trova indicazione nei seguenti casi:

Pazienti con iperidrosi essenziale
Pazienti con iperidrosi secondaria, non rispondenti a terapia causale
Pazienti psichiatrici, nei quali l'iperidrosi non è soltanto una conseguenza dell'instabilità emotiva, ma sembra esserne un fattore aggravante.

Metodiche

Antitraspiranti
I composti a base di alluminio sono tra gli antitraspiranti più diffusi.
Agiscono determinando un'ostruzione dei pori tramite la coniugazione con la cheratina ed evitando quindi che il sudore raggiunga la superficie cutanea.
Purtroppo l'effetto ottenuto è temporaneo e ciò rende necessario l'esecuzione di multiple e regolari applicazioni del prodotto.
Esistono diverse formulazioni dei composti a base di alluminio (spray, applicatori roll etc.) e sono efficaci solo a livello ascellare nei casi in cui la sudorazione non si eccessiva.
Risultano inefficaci nella sudorazione palmo-plantare.
In qualche paziente il cloruro di alluminio può causare reazioni irritative o di sensibilizzazione della cute.
Altre sostanze (gluteraldeide, tannina) sono impiegate di rado in quanto causano una colorazione brunastra della cute e dei vestiti.

Ionoforesi
Questo metodo può essere provato qualora gli antitraspiranti risultino inefficaci.
Consiste nell'immergere le mani e/o i piedi in una soluzione elettrolitica e nell'uso di una corrente continua a bassa intensità.
Non si conosce il preciso meccanismo di azione ma il risultato consiste in una riduzione dell'attività delle ghiandole sudoripare per un certo periodo di tempo.
Il trattamento deve essere eseguito pressochè quotidianamente per i primi 10-15 giorni per una durata di 20'-30' a seduta; qualora si ottenga la riduzione della sudorazione si potrà continuare.
Di solito si procede con 3 sedute settimanali e poi si riduce con ripetuti trattamenti secondo le necessità personali.
I risultati sono variabili:

Alcuni pazienti che soffrono di iperidrosi lieve o moderata risultano soddisfatti da questo trattamento
Altri lo considerano inefficace e relativamente costoso, in più richiede parecchio tempo
L'assenza di risposta con le prime sedute comporta la rinuncia alla ionoforesi

E' di difficile esecuzione nell'iperidrosi ascellare (anche se esistono elettrodi speciali) e non è applicabile in pazienti con iperidrosi del tronco o generalizzata.
La ionoforesi è controindicata in gravidanza, nei pazienti portatori di pacemakers, nei casi in cui siano presenti impianti metallici nelle zone da trattare e in presenza di ferite cutanee.

Farmaci
Non esistono farmaci specifici contro la sudorazione profusa.
Gli unici farmaci che possono essere assunti per via sistemica sono gli anticolinergici ma i dosaggi necessari per raggiungere un effetto accettabile, provocano effetti collaterali che diventano generalmente insopportabili (disturbi del ritmo cardiaco, secchezza delle fauci, stitichezza, difficoltà di accomodamento visivo).
Sono indicati, a basse dosi, solo nei pochi pazienti che soffrono di ipersudorazione del tronco o generalizzata e nei pazienti per i quali non è possibile attuare altri trattamenti terapeutici.

Psicoterapia
I risultati di un approccio psicoterapeutico sono in genere scarsi in quanto i problemi psicologici/psicosociali dei pazienti sono quasi sempre conseguenza del disturbo e non causa.
La terapia psichiatrica o psicofarmacologica, in casi selezionati, è in grado di aiutare il paziente ad accettare il disturbo.

Chirurgia - Asportazione delle ghiandole sudoripare ascellari
Si tratta di un intervento per la cura della sola iperidrosi ascellare.
Consiste nell'escissione localizzata di cute ascellare che in qualche caso può dar luogo a problemi di natura infettiva (ascessi) o estetici (cicatrici ipertrofiche e costrittive).
La rimozione chirurgica delle ghiandole a livello sottocutaneo può offrire dei risultati più accettabili anche con l'impiego di una tecnica simile alla liposuzione (asportazione delle ghiandole tramite aspirazione).
I tempi di guarigione e recupero sono piuttosto lunghi e ci sono casi di ricomparsa dei sintomi.
Estendendo l'escissione a 4-5 cm oltre il limite del cavo ascellare, i risultati funzionali sono soddisfacenti ma il danno estetico è più evidente.

Tossina Botulinica
La tossina del "Clostridium Botulinum" somministrata tramite multiple iniezioni intradermiche locali previene il rilascio di acetilcolina dalle terminazioni nervose con conseguente blocco dell'impulso nervoso responsabile della stimolazione delle ghiandole sudoripare.
Solo dopo svariati mesi, le terminazioni nervose riacquistano la capacità di rilasciare nuovamente l'acetilcolina con graduale ripresa della sudorazione.
Le iniezioni intradermiche devono essere eseguite in modo da coprire uniformemente la superficie interessata dalla sudorazione.
L'effetto inibitorio dura da 4 a 14 mesi (secondo una modalità dose dipendente).
Il trattamento può essere ripetuto.
In molti casi dopo 1 anno non viene raggiunto il livello di iperidrosi iniziale pertanto per la maggioranza dei pazienti è sufficiente un trattamento annuale, da ripetersi preferibilmente prima della stagione estiva.
Purtroppo in una piccola percentuale dei casi trattati (5-10%) si registra la formazione di anticorpi contro la tossina botulinica e ciò riduce notevolmente l'efficacia della terapia e la durata dell'effetto.
In qualche caso una ripetizione del trattamento con dosaggi più elevati può essere efficace.
Il maggior pregio di questo metodo è la quasi totale assenza di effetti collaterali.
Eventuali effetti collaterali (iperidrosi compensatoria nelle zone circostanti) sarebbero in ogni modo transitori.
La tossina botulinica può essere somministrata anche nelle forme localizzate al viso, alle gambe e alle mani

Svantaggi:
- Costo molto elevato della sostanza
- Risultato non definitivo (4-14 mesi)
- Successo alle mani solo nel 60-70%
-Trattamento molto doloroso a livello di mani e piedi per mancanza di anestesia adeguata
- Transitoria ipostenia della muscolatura della mano. con ripercussioni sui movimenti fini (a volte l'ipostenia può divenire stabile)
- Non consigliabile al viso per possibili interferenze sulla mimica (paralisi dei muscoli facciali)

In definitiva la tossina botulinica appare come terapia di elezione per il trattamento dell'iperidrosi ascellare nei casi refrattari agli antitraspiranti e a prevalente manifestazione estiva.
Il trattamento dell'iperidrosi gustatoria con tossina botulinica sembra dare buoni risultati senza grossi effetti collaterali.

Chirurgia del nervo Simpatico
(Simpatectomia, Simpaticectomia, Simpaticotomia, Neurocompressione)

Negli anni passati l'approccio chirurgico per il trattamento di forma invalidanti di iperidrosi era rappresentato dalla simpatectomia toracica "a cielo aperto", una tecnica assai cruenta che comportava lunghi temi di convalescenza o degenza.
Tra la fine degli anni 80 e l'inizio degli anni 90 si sono sviluppate nuove tecniche endoscopiche con invasività minima che hanno sostituito definitivamente la tecnica a cielo aperto.
La tecnica endoscopica è molto sicura e, se adottata da un chirurgo esperto in qusto tipo di procedura porta alla cura definitiva del disturbo in quasi il 100% dei pazienti trattati, lasciando soltanto piccolissime cicatrici.
L'intervento da anche buoni risultati in casi di iperidrosi ascellare costituendo una possibile alternativa agli interventi indirizzati alla distruzione diretta delle ghiandole sudoripare in casi refrattari alla tossina botulinica.

A ciascun lato della colonna vertebrale scende con disposizione simmetrica, un lungo cordone nervoso detto "catena del simpatico" che si estende dalla base del cranio fino al coccige.
Intercalati su di essa sono i gangli (nodi nervosi) paravertebrali che prendono il nome dalla regione che occupano.
Il principio della chirurgia del nervo simpatico è l'interruzione dei nervi e gangli della regione cervico-toracica che trasmettono i segnali alle ghiandole sudoripare.

E' possibile utilizzare due tecniche per ottenere tale risultato:

a) La simpatectomia classica
Consiste nella sezione/asportazione delle fibre nervose e dei gangli corrispondenti al territorio corporeo interessato dall'iperidrosi

b) La neurocompressione (clamping)
Consiste nell'applicazione di clip sul tessuto nervoso in modo da bloccare la trasmissione dell'impulso nervoso.
Quest'ultima tecnica è più semplice, ha il vantaggio della reversibilità nelle prime settimane postoperatorie ma non da le stesse garanzie di successo della simpatectomia classica.

I soggetti con iperidrosi palmo-plantare combinata hanno una buona probabilità di miglioramento anche della sudorazione ai piedi dopo un intervento che mira ad alleviare la sudorazione ai palmi (circa 50-70%)
L'iperidrosi plantare isolata può essere invece trattata solo con la simpatectomia lombare, un intervento addominale a cielo aperto che non ha comunemente indicazioni
L'iperidrosi del tronco/cosce o generalizzata non è trattabile chirurgicamente.

LE DOMANDE PIU' FREQUENTI

Quali rischi comporta la chirurgia endoscopica?
Sindrome di Horner (Miosi e ptosi palpebrale). La miosi consiste nella pupilla piccola mentre la ptosi palpebrale nella caduta parziale della palpebra superiore che da al soggetto l'aspetto di una persona appena alzata dal letto. Tale complicanza scompare da sola oppure è correggibile con un piccolo intervento di chirurgia plastica e comunque con la tecnica endoscopica si osserva nello 0,5-1 % dei pazienti operati.

Pneumotorace: presenza di aria nel cavo pleurico. Normalmente l'aria viene riassorbita da sola. In casi estremi viene introdotto un drenaggio per facilitare la fuoriuscita dell'aria.

Sanguinamento: complicanza rara che viene trattata con tecniche di emostasi.

Recidiva: la recidiva post-operatoria avviene nell'1% dei casi. Può essere immediata o tardiva (mesi). Quella immediata è dovuta ad errori di tecnica ma in mani esperte è praticamente nulla, oppure ad anomalie anatomiche del nervo. Quella tardiva è dovuta alla ricostituzione del transito nervoso. Altre complicanze possono essere: congestione della mucosa nasale, infezioni a livello della ferita, sindrome dolorosa transitoria degli arti superiori (regredisce in 2-3 settimane)

Quali possono essere gli effetti collaterali?
Sudorazione compensatoria: Nel 50-60% dei pazienti operati la scomparsa dell'ipersudorazione a livello delle mani o delle ascelle si accompagna ad un aumento della sudorazione dorso-lombare addominale o nelle cosce. Raramente (0,5-1%) tale sudorazione compensatoria raggiunge livelli invalidanti. Normalmente viene ben tollerata in quanto una sudorazione anche cospicua alla schiena è sempre meglio accettata di una sudorazione al viso o alle mani. Le persone a rischio sono maschi, sopra i 40 anni, obesi e persone molto sportive con muscoli ben sviluppati. Si può prevenire scegliendo accuratamente il livello del blocco del nervo simpatico (T2, T3 o T4) e provocando un danno minimo allo stesso.

Iperidrosi gustatoria: In alcuni pazienti si può avere sudorazione al viso nel mangiare determianti cibi.

Cosa significano T2, T3 o T4?
Queste sigle indicano l'altezza della sezione nervosa. L'iperidrosi al viso o l'eritrofobia necessitano un intervento a livello T2 mentre la sudorazione alle mani può essere trattata con l'intervento a livello di T3 o T4. In generale vale la regola: più alto è il blocco nervoso (es:T2) più aumenta il rischio di sudorazione compensatoria. Più basso è il blocco nervoso (es:T4) minore è la sudorazione compensatoria ma è maggiore il rischio di recidive. Ogni caso va comunque discusso separatamente. Non esiste un intervento standard applicabile a tutti. Gli interventi su T3 o anche su T4 offrono una minore sudorazione compensatoria permettendo un ritorno minimo e tollerabile di sudorazione alle mani ed alla fronte dopo i primi 6 mesi.

Chi non può essere operato?
L'intervento chirurgico è controindicato in tutti quei soggetti affetti da gravi malattie che sconsigliano l'esecuzione di un anestesia generale, da alterazioni della coagulazione o da malattie della pleura (es: pleuriti o tubercolosi) e da pregressi interventi chirurgici sul torace che, determinando la formazione di aderenze pleuriche impediscono il ricorso alla chirurgia mininvasiva.

Quanto è lunga la degenza?
La degenza è in media 2-3 giorni. Il ritorno ad un lavoro di ufficio è normalmente possibile entro 3-4 giorni postoperatori. L'attività sportiva è possibile dopo circa 2-3 settimane.

Come viene eseguito l'intervento di simpatectomia?
L'intervento viene eseguito in anestesia generale. Tramite 3 piccole incisioni di piccoli millimetri vengono introdotte in torace una telecamera e piccoli strumenti (pinze da presa e dissettore) in modo che il tronco del nervo simpatico possa essere isolato, sezionato ed asportato. Questo viene fatto bilateralmente. L'intervento dura circa 1 ora ed il paziente si sveglia con le mani asciutte. Viene eseguita una terapia antidolorifica.

Clipping or Cutting / Schiacciare o Tagliare?
Il blocco della trasmissione nervosa del nervo simpatico può essere ottenuto mediante sezione del nervo o tramite compressione con clip. Il clipping può risultare inefficace nel bloccare l'attività nervosa ma ha il vantaggio di poter essere rimosso in caso di sudorazione compensatoria massiccia.

L'intervento è reversibile?
L'intervento può essere reversibile. Nei casi in cui vengono applicate le clip, queste possono essere rimosse con un altro intervento toracoscopico. Se il nervo è stato tagliato può essere eseguito, sempre toracoscopicamente, un innesto nervoso. Viene prelevato 4 cm di nervo surale dal piede (senza effetti collaterali) e viene innestato a livello del taglio tramite colla alla fibrina. I risultati, dopo rimozione della clip nei primi mesi dopo l'intervento sono buoni con miglioramento della sudorazione compensatoria. I risultati della ricostruzione del nervo simpatico sono invece discordanti.

SIMPATECTOMIA ENDOSCOPICA - Note di tecnica operatoria

L'intervento richiede da una a tre piccole aperture: una per il blocco ottica/videocamera, le altre due per gli strumenti toracoscopici. L'accesso per l'ottica è situato sul V spazio intercostale sulla linea emiclaveare (nella donna si pratica nel solco sottomammario mentre nell'uomo è periareolare). Gli accessi per gli strumenti sono situati sul IV spazio intercostale lungo le linee ascellari anteriore e media (nel cavo ascellare). Le dimensioni degli accessi sono minime (0,5 - 1 cm) e in definitiva si trovano disposti ai vertici di un triangolo a base superiore. L'intervento consiste nell'interruzione definitiva bilateralmente del nervo o dei nodi (gangli) che trasmettono i segnali nervosi alle ghiandole sudoripare mediante sezione e/o asportazione con elettrobisturi o con bisturi armonico.